양식 1

대한척추신경외과학회

해외학회 참석경비 지원 신청서

1. 신청자 인적사항

성명
소속		전공 및 직위
면허번호
회원가입상태	종신회원( ) 정회원( )
주소＆ 연락처	자 택 : ☎) Fax) 근 무 처 : ☎) Fax) 이 메 일 : 휴대폰 :

2. 참석학회

참가 학회명
개최 장소
개최 기간
지원요청금액
등록비
항공료
숙식비
식비
교통비
총금액

위와 같이 해외학회 참가 경비 지원을 신청합니다.

년	월	일

신청인	(인/서명)

대한척추신경외과학회장 귀하

양식 1

지원 신청 해외학회 초록 및 강의제목
학회명
종류	발표자( ) / 포스터발표자( ) / 연자( ) / 좌장( ) / 토론자( )
저자(한글)	참조: 저자 순서대로 콤마(,)로 구분하여 한글명으로 입력해 주시기 바랍니다.소속과의 연관성을 위해 성명오른쪽에 위첨자 번호로 구분해 주시기바랍니다
소속(한글)	소속이 여러 개인 경우 저자와의 연관성을 위해 위첨자 번호로 구분하십시오.
제목(영문)
초록(영문)
초록채택유무	채택( ) 거절 ( ) 심사중( )